本人（或监护人）及家庭成员授权并配合政府居民家庭经济状况核对机构对本家庭经济状况开展调查、核实，方法包括：入户调查、邻里访问、信函索证、信息比对等。

    本人（或监护人）授权核对机构对本家庭经济状况开展调查，调查内容包括：家庭财产、家庭工资性收入、家庭经营净（纯）收入、家庭财产性收入、家庭转移性收入、其他相关收入等。

    本人（或监护人）及家庭成员了解池州市社会救助相关政策，并承诺如实提供证明文件，如有虚假，愿承担全部后果，包括相应的法律责任。

授权人和其家庭成员（具有完全民事行为能力）签字

授权人联系电话：              授权人（监护人）签字：

                                                                           受理人签名：

                                                                                                                              年       月       日